¿Qué es la gestión clínica?
La gestión clínica en el Servicio Andaluz de Salud es un proceso de diseño organizativo que permite incorporar a los profesionales en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica.
En las Unidades de Gestión Clínica la actividad se desarrolla de acuerdo a diferentes objetivos, entre los que destacan:
- Fomentar la implicación de los profesionales sanitarios en la gestión de los centros.
- Reforzar la continuidad asistencial entre ambos niveles de atención.
- Mejorar la organización del trabajo.
- Elevar la satisfacción de los pacientes.
¿Cuáles son los elementos de la gestión clínica?
El elemento determinante y diferencial del gobierno clínico es la búsqueda sistemática de las prácticas excelentes.
Calidad y planificación de la calidad
El término calidad puede referirse a diferentes aspectos de la actividad de una organización: el producto o servicio realizado, el proceso seguido, o la producción o sistema de prestación del servicio, pero también, puede entenderse como una corriente de pensamiento que impregna toda la organización. Son muy diversas las definiciones existentes de calidad, aunque en todas ellas se incluye la opinión del paciente como un elemento fundamental. Sea cual sea la definición de calidad escogida, su validez dependerá del contexto en que se formule.
Scally y Donaldson (1998) consideran que la calidad es el elemento central del modelo de gestión clínica. En su propuesta de gobierno clínico, los autores definen la calidad a partir de los elementos propuestos por la Organización Mundial de Salud. Para la OMS, la calidad en el ámbito de la salud está formada por cuatro dimensiones:
- Desempeño profesional (calidad técnica y eficacia de las práctica clínica).
- Utilización de los recursos (eficiencia).
- Gestión del riesgo.
- Satisfacción del paciente.
Ahora bien, la gestión clínica no puede desarrollarse haciendo lo que "parece correcto." Las organizaciones sanitarias necesitan un plan para desarrollar la calidad de sus servicios clínicos.
Efectividad clínica
Como señala Vicente Ortún, la finalidad de la gestión clínica es la de reducir la enorme brecha existente entre eficacia y efectividad (Ortún Rubio and Universitat Pompeu Fabra. Centre de Recerca en Economia i Salut 2003). La eficacia puede definirse como aquella virtud o cualidad de una intervención que la hace capaz de producir el efecto deseado cuando se aplica en condiciones ideales. La efectividad mide los beneficios obtenidos por un paciente, o un conjunto de pacientes, cuando los conocimientos o la tecnología se aplican en condiciones reales, es decir, la medida en que se consiguen los objetivos deseados. La falta de eficacia no puede ser reemplazada con mayor eficiencia por que no hay nada más inútil que hacer muy bien algo que no tiene valor (Peiró, Fundación Abbott et al. 2009).
En la práctica esto significa:
- Realizar un abordaje basado en la evidencia en el manejo de nuestros pacientes.
- Cambiar nuestra práctica, reconociendo el desajuste existente entre nuestros conocimientos y la evidencia médica disponible, desarrollando nuevos protocolos o guías basadas en la experiencia y la evidencia si la práctica actual es inadecuada.
- Utilizar las guías de práctica clínica de calidad existentes u otros estándares nacionales e internacionales.
- Utilizar las tecnologías de la información, incluida la historia electrónica, garantizando su actualización y la certeza de los datos de los pacientes, y respetando la confidencialidad de los mismos.
- Llevar a cabo formación continua basada en la evidencia y desarrollarla a lo largo de toda la carrera profesional.
- Contribuir a a desarrollar el cuerpo de evidencia actual para mejorar el nivel de cuidados que se proporcionará en el futuro.
Evaluación de la práctica clínica (auditoria clínica)
El objetivo del proceso de auditoría es asegurar que la práctica clínica se controla continuamente y que se pone remedio a las deficiencias detectadas en relación a los estándares de asistencia.
El Department of Health de Reino Unido definía en 1996 la auditoría clínica como la iniciativa clínicamente liderada que busca mejorar el resultado en la atención a través de estructuras de “revisión entre iguales” (peers review) donde los clínicos examinan su propia práctica respecto a unos estándares acordados y modifican su praxis cuando así se indica .
La auditoría clínica requiere una serie de pasos que configuran el ciclo de la auditoría:
- Identificar y seleccionar el problema o situación que se quiere analizar.
- Elegir y establecer los criterios y estándares idóneos.
- Recopilar la información adecuada.
- Analizar la información.
- Implantar los cambios.
- Realizar una nueva auditoría para evaluar si los cambios han supuesto una mejora.
Gestión del riesgo clínico
La gestión de riesgos implica tener sistemas robustos para entender, controlar y minimizar los riesgos para los pacientes y los propios profesionales, y poder aprender de los errores. Cuando los resultados no son los esperados en la prestación de un servicio, deben asegurar que los profesionales tengan la capacidad de admitirlo y de aprender y compartir lo que han aprendido.
La gestión de riesgos implica en la práctica:
- Cumplir con los protocolos de seguridad establecidos (lavado de manos, identificación de pacientes, listado de verificación quirúrgica)
- Aprender de los errores y cuasi accidentes (de manera informal para pequeños problemas, de manera formal para los eventos más grandes)
- Comunicar cualquier evento adverso significativo a través de formularios de incidentes críticos, etc.
- Evaluar los riesgos identificados por su probabilidad de ocurrencia y el impacto que podrían tener si el incidente se produjera.
- Poner en marcha procesos para reducir el riesgo y su impacto (el nivel de ejecución estará en función del presupuesto disponible y de la gravedad del riesgo).
- Promover una cultura libre de culpa para animar a todos a comunicar los problemas y errores.
Calidad centrada en el paciente
Empoderar a los pacientes con la información e incrementar su contribución a la planificación de los servicios, es un factor fundamental para el desarrollo de la gestión clínica. De ellos hablaremos ampliamente en el capítulo dedicado a la participación ciudadana. Las contribuciones de los pacientes deben afectar no solo al desarrollo de los servicios sino también a la identificación y priorización de las iniciativas relacionadas con la calidad.
Para la Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes, el elemento clave de una asistencia sanitaria centrada en el paciente es que el sistema sanitario esté diseñado y dirigido a atender las preferencias y necesidades del paciente, de manera que la asistencia sanitaria resulte oportuna y rentable. Definen que esta asistencia debe basarse en 5 principios:
- Respeto: pacientes y cuidadores tienen el derecho fundamental a una asistencia que respete sus preferencias, necesidades y valores, así como su autonomía e independencia.
- El derecho y el poder de decisión: el paciente tiene el derecho y la responsabilidad de participar, de acuerdo con su nivel de capacidad y sus preferencias, en la toma de decisiones que afectan su vida.
- Participación en la política sanitaria: los pacientes y las organizaciones de pacientes deben compartir la responsabilidad en relación a la toma de decisiones sobre políticas sanitarias
- Acceso y apoyo: el paciente debe tener acceso a los servicios sanitarios que exija su condición. Para que los pacientes puedan conseguir mejorar su calidad de vida lo más posible, la asistencia sanitaria debe prestar apoyo a sus necesidades emocionales y tener en cuenta factores ajenos a su salud, tales como educación, situación laboral y problemas familiares que afectan su poder de decisión sobre su propia salud.
- Información: Es esencial dar una información adecuada, precisa y clara para que el paciente y sus cuidadores puedan tomar decisiones fundamentadas en relación a tratamiento y aceptación de su enfermedad.
Investigación y desarrollo
La gestión clínica pretende que todos los profesionales hagan su mejor contribución posible, individual o colectiva para mejorar los cuidados de salud. Uno de los modos de conseguirlo es mediante la educación y el entrenamiento dirigida a dar soporte a la organización para la puesta en marcha de la gobernanta clínica, de modo que se puedan introducir tanto el conocimiento como las habilidades en la fuerza de trabajo.
Una fuerza de trabajo efectiva también necesita la formación en competencias profesionales (por ejemplo, el acceso a la mejor evidencia científica existente para la adopción de decisiones clínicas correctas).
Liderazgo clínico
Una organización se beneficia de una clara definición y descripción del líder, y de cómo este liderazgo es seguido a lo largo de la organización. Una organización bien liderada debe conocer la visión, los valores y los métodos de la gestión clínica, y como estos se comunican de una forma efectiva a todos los profesionales. Un buen líder clínico empodera el trabajo en equipo, crea una cultura abierta y transparente y asegura que tanto en la teoría como en la práctica la gestión clínica impregne a la organización.
Práctica médica basada en la evidencia
La definición clásica de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es "el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes" (Sackett, Rosenberg et al. 1996).
La MBE no es sólo un mecanismo efectivo para mejorar la calidad de los cuidados de salud, sino también para reducir los errores clínicos y la variabilidad en la práctica clínica.
Para llevar a cabo la MBE es necesario que se integre la experiencia clínica de los/las profesionales, y las mejores evidencias disponibles procedentes de la investigación científica, siempre teniendo en cuenta las características y valores de cada paciente.
Las raíces de la MBE son inciertas. Hay quienes consideran que se remontan a la época de la antigua Grecia o a la antigua civilización china. Lo cierto es que es durante el siglo 20 cuando un grupo de investigadores de la Universidad de McMaster, liderado por David Sackett y Gordon Guyatt, acuñan el termino Evidence Based Medicine (EBM), que aunque ya utilizaban desde los 80, se difunde ampliamente mediante la publicación de un artículo en la revista JAMA (1994) Desde la publicación de este artículo, el interés por la MBE ha crecido exponencialmente.