1. EI SOBRE VÁLVULA NATIVA (EIVN)
Los microorganismos más frecuentemente implicados en la Endocarditis infecciosas sobre válvula nativa son S. aureus, seguidos de S. viridans, enterococos, otros estreptococos y SCN.
Ante un paciente con la sospecha de EI, hemodinámicamente estable, sin datos de sepsis , ni en insuficiencia cardiaca o fracaso de cualquier otro órgano se valorará no iniciar el tratamiento antibiótico en espera de los resultados de los hemocultivos. Tras el inicio del tratamiento antibiótico deben repetirse los hemocultivos cada 48-72h hasta su negativización. La duración de la antibioterapia en total oscila entre las 4 y 6 semanas.
- Ampicilina 2g/4h/iv+ Cloxacilina 2g/4h/iv + Gentamicina 3MG/Kg/día (la Gentamicina se puede sustituir por Ceftriaxona 2g/iv/12h).
En alérgicos
- Daptomicina 10-12 mg/Kg/24h + Ceftriaxona 2g/iv/24h
2. EI SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA (EIVP)
2.1. PRECOZ (EIVPP): <12 meses de la cirugía. Los microorganismos más implicados estafilococos coagulasa negativos que son en su mayoría resistentes a meticilina, seguidos de S. aureus, raramente: enterobacterias, enterococos, difteroides y hongos.
2.2. TARDÍA (EIVPT): >12 meses de la cirugía. El mismo tratamietno que se utiliza en la EIVN.
El tratamiento de una endocarditis protésica incluye antibioterapia y en explantación de la válvula, en aquellos casos en los que sea posible.
En cuanto a la duración del tratamiento antibiótico oscila entre las 4-6 semanas tras la extracción de la válvula o dispositivo si el cultivo de esta es positivo; en caso contrario será de 4-6 semanas teniendo en cuenta el tiempo de antibioterapia previa a la explantación.
En caso de que se opte por un regimen que incluya Rifampicina esta debe añadirse a partir del 3-5º día del inicio del resto de antibióticos.
Antibioterapia preferente:
- Daptomicina 10mg/kg/iv+ Meropenem 1g/iv/8h ( ó Cefepime 2g/8h/iv ó Piperacilina/Tazobactam 4g/iv/6h).
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3. ENDOCARDITIS EN ADVP: S. aureus (MR y MS), los otros más raros.
Antibioterapia preferente:
- Cloxacilina 2g/iv/4h + Daptomicina 10mg/kg/iv 24 + Gentamicina 3mg/kg/iv/24h.
Antibioterapia alternativa:
Daptomicina 10mg/kg/iv/24h+ Fosfomcina sódica 2g/iv/6h
4. ENDOCARDITIS asociada a dispositivos como:
Antibioterapia preferente:
- Cloxacilina 2g/4h/iv + Daptomicina 10mg/kg/iv/24h+ Gentamicina 3mg/kg/24h/iv
Antibioterapia alternativa:
-Daptomicina 10mg/kg/iv/24h+ Fosfomcina sódica 2g/iv/6h
5. ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS:
Según las series desde un 2,5-31% de las EI tienen hemocultivos negativos, en la mayoría de las ocasiones se debe a la toma previa de antibióticos, también puede deberse a microorganismos que no crecen en medios sintéticos o que requieren cultivos celulares como Chlamydia spp., Rickettsia spp., Tropherima spp., Coxiella; o que requieran incubación prolongada o medios especiales como Brucella, Bartonella, Legionella, Micoplasma, y del grupo HACEK. En estos casos se recomienda solicitar serología frente a estos microorganismos, rosa de bengala, además de hemocultivos seriados tras contactar con el Servicio de Microbiología para que se utilice en caso necesario un medio especial o larga incubación.
Considerar hemocultivos de larga incubación y en medios especiales.
Solicitar Serología Coxiella Burnetti, Mycoplasma, Chlamydia, Bartonella.
Tratar inicialmente según clasificación sindrómica anterior
Recomendaciones generales: Es recomendable Consultar con el equipo de Endocarditis-TEAM (coordinador Dr. Plaza) para exponer el caso. Al terminar el tratamiento, al mes y a los 3 meses. La pauta del tratamiento antibiótico y su duración se realizará en función del microorganismo aislado.
El tratamiento alternativo de Vancomicina + Gentamicina poco recomendable por su nefrotoxicidad. La pauta de daptomicina es preferida a la de vancomicina en el caso de SAMR con CMI>1.
Se indicará cirugía en caso de: - Desarrollo de insuficiencia cardiaca por perforación, rotura o dehiscencia valvular u obstrucción por vegetaciones de gran tamaño o trombosis de una prótesis infectada, y en caso de dos ó más embolias en arterias de mediano gran calibre.
6. BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETER
La bacteriemia asociada a catéter se trata igual en cuanto a la duración, tipo, dosis y vía de administración del antibiótico, con la particularidad añadida de este dispositivo. Se considera una verdadera bacteriemia secundaria a una infección de catéter cuando el tiempo diferencial de crecimiento del mismo microorganismo entre el cultivo extraído de sangre periférica y el que se extrae a través del catéter venoso central (CVC) es mayor de 2 horas; también, en pacientes con fiebre, e idéntico aislamiento microbiológico en hemocultivos de sangre periférica y punta de catéter.
En caso de catéter periférico este debe ser extraído siempre, previa toma de HC vía periférica, y envió de la punta de catéter a microbiología. (Es importante señalar que no se deben enviar a cultivar las puntas de catéteres de pacientes asintomáticos). En el supuesto de una bacteriemia secundaria a un catéter venoso central transitorio o permanente se recomienda extracción si la infección está producida por S. aureus, Candida spp. o Bacilo Gram Ngeativo (BGN), especialmente Pseudomonas spp. En infecciones producidas por estafilococos coagulasa negativos (SCN) se puede hacer sellado de catéter con Daptomicina (llamar a farmacia 120497). Para el sellado se inyectan 2ml de la solución por cada luz que tenga el CV y se mantendrá 24h. La duración puede ser de 14 días. Se deben extraer HC a través de las luces del CV para comprobar que se ha curado (a las 72-96h de inicio del sellado). En caso contrario se extraerá de forma definitiva.
En caso de paciente con sepsis o shock séptico Ceftazidima/Avibactam 2g/iv/8h +Daptomicina 10mg/kg/iv/24h
En caso de paciente grave (inmunodeprimido o con comorbilidades importantes) pero sin criterios de sepsis:Meropenem 1g/iv/8h + Daptomicina 10mg/kg/iv/24h
En caso de infección de gravedad moderada o leve: CEFTOBIPROL 500MG/IV/8H
Sellado del catéter:
Consideraciones generales:
1. Se aplica exclusivamente a catéteres permanentes (tuneilizados, port-a-cath);
2. Se administra llenando la luz del catéter con la solución;
3. El tiempo de sellado debe ser superior a 8 horas, pero no debe exceder las 48 h. Para los pacientes sometidos a diálisis, tras cada sesión.;
4. Sellado del catéter normalmente empleado junto a la antibioterapia sistémica;
5. La elección de la solución antibiótica se realizará en función de la sospecha clínica y/o del microorganismo aislado.
6. Mantener el sellado del catéter unos 14 días. La antibioterapia sistémica se realizará en caso de que el paciente tenga bacteriemia asociada y la duración irá en función el microrganismo aislado para cocos grama positivos al menos 14 días, para BGN 7 dias (si no hay complicación).
Sellados disponibles (Para solicitar el sellado del catéter llamar a Farmacia 120497):
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Daptomicina 50mg/ml + Heparina Na+ 100UI/ml
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Vancomicina 1mg/ml
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Gentamicina 13,3 mg/ml
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Ciprofloxacinos 200mgf/ml + Heparina Na+ 1%
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Anfotericina B liposomal 2,5 mg/ml + Heparina Na+ 100 UI/ml
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Cefotaxima 10 mg/ml + Heparina Na+ 100UI/ml