Estas recomendaciones están dirigidas a pacientes que padecen valvulopatías y siguen su tratamiento médico en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Las valvulopatías son enfermedades que impiden la apertura o cierre correctos de una o varias válvulas del corazón. Si necesita más información sobre las valvulopatías, diríjase a la sección de Enfermedades cardiológicas.

¿Dónde puede encontrar la consulta de valvulopatías?

Indicaciones: Entrada por la puerta principal del Hospital General en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Continúe el pasillo recto de la planta baja. Sobre su cabeza verá flechas de colores, siga las indicaciones de color verde. Encontrará su destino en la consulta 4 situada en el segundo pasillo a la izquierda.

 

Recomendaciones generales

• En caso de aparición de fiebre (temperatura mayor a 38ºC) sin un foco de infección claro o febrícula (temperatura mayor a 37ºC) durante varios días, deberá consultar con su médico de familia quien valorará si procede hacer hemocultivos.
• En procedimientos dentales que impliquen la manipulación de la región gingival o periapical y la manipulación de la mucosa oral, puede ser aconsejable hacer profilaxis antibiótica (tomar una dosis de antibiótico antes de la intervención para prevenir posible infección de la válvula) de endocarditis infecciosa. Debe consultar con su dentista, médico de familia o cardiólogo sobre si procede en su caso y qué medicamento y dosis tomar.

A continuación, se especifica la dosis de profilaxis recomendada para procedimientos dentales de alto riesgo en pacientes de alto riesgo:

• No automedicarse con antibióticos.
• Es fundamental una buena higiene dental y cutánea.
• Evitar piercings y tatuajes.
• Vacunación de gripe anual y neumococo cada 5 años.
• Si usted toma tratamiento anticoagulante con fármacos antivitamina K (sintrom o Aldocumar) debe realizar controles periódicos del nivel de anticoagulación (INR). Los niveles de INR objetivos deben especificarse de forma individual atendiendo al tipo de prótesis y otros fatores de riesgo embólico.
• Si toma anticoagulantes orales directos no precisará controles de INR pero sí deberá realizarse analíticas periódicas.
• En los pacientes con valvulopatías, y especialmente en los portadores de prótesis mecánicas, la suspensión del tratamiento anticoagulante (antivitamina K o ACOD) conlleva un riesgo importante y solo debe hacerse bajo estricto control médico en un hospital y/o tras consultar con su cardiólogo. En general, se debe evitar en lo posible emplear heparina como sustituto.
• En caso de tener que someterse a una intervención consulte a su médico sobre la interrupción de la anticoagulación. Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos menores (incluida la extracción dental y cirugía de cataratas) y en los procedimientos en los que la hemorragia es fácilmente controlable, no es preciso interrumpir la anticoagulación.
• Si es mujer en edad fértil y planea un embarazo o está embarazada y recibe tratamiento para la anticoagulación, consulte a su médico sobre el manejo de su medicación. En esta situación se requiere un seguimiento estrecho del paciente que ha de ser supervisado por cardiología y hematología.
• Consulte con su médico de familia sobre la conveniencia de vigilar los factores de riesgo cardiovascular. Realice controles periódicos de la tensión arterial, frecuencia cardiaca, peso y niveles de lípidos en sangre.

 

• Consulte a su médico en caso de observar:
  • Aumento de peso rápido: más de 1 kg al día o más de 2 kg en 2 o 3 días
  • Hinchazón de pies, tobillos o abdomen
  • Disminución de la cantidad de orina
  • Empeoramiento de la sensación de falta de aire o necesidad de aumentar el número de almohadas para dormir
  • Tos seca persistente
  • Dolor en el pecho
  • Astenia y fatigabilidad intensas
  • Palpitaciones de nueva aparición

 

Prótesis mecánica en gestación

Estas recomendaciones están dirigidas a mujeres embarazadas que padecen valvulopatías. Siga estas recomendaciones únicamente si han sido prescritas expresamente por su médico, de lo contrario, siga siempre las indicaciones de su médico.

• SEMANAS 1-12 DE EMBARAZO

  • Cambio de SINTRÓN por HBP dos dosis diarias
  • Definir dosis de HBP no por peso, sino por controles.
  • Controles de anti Xa pico y valle cada 1-2 semanas:
    • pico (4h tras dosis): 0,6-1,2 U/ml
    • valle (pre-dosis) > 0,6 U/ml (sino, pasar a 3 dosis diarias)

  • Prótesis Ao con INR estable 1,5 a 2.5 3 meses previa con dosis warfarina< 5 mg/d o sintrón < 2 mg, seguir con sintrón o warfarina. ++ si alto R: mitral o tricúspide, FA, TE previo.

• SEMANAS 12-36 DE EMBARAZO

  • Control semanal de SINTROM, INR 2-3
  • AAS:  75-100 mg en el 2º y 3º trimestre (todas vs alto riesgo)

• SEMANA 36 DE EMBARAZO

  • Pasar a HBP dos dosis diarias.
  • Control semanal anti Xa.

• 36 HORAS ANTES DE LA ANESTESIA EPIDURAL

  • Cambiar HBP por HIV.
  • Parar 6 horas preparto.
  • Epidural solo si ttpa normal

• TRAS PARTO 

  • HIV o HBP a las 6-8 horas.
  • En 48 horas reintroducir warfarina.
  • Control estricto INR primeras semanas postparto.

 

Guía de manejo perioperatorio de los pacientes en tratamiento anticoagulantes en cirugía programada

La decisión de retirar o mantener el tratamiento anticoagulante y el de indicar o no terapia puente con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) ha de ser determinada por su médico basándose en (1) el riesgo hemorrágico de la intervención, (2) el riesgo hemorrágico particular del paciente y (3) el riesgo trombótico del paciente.

1. Riesgo hemorrágico de la intervención

El riesgo hemorrágico de la intervención está definido generalmente en 3 categorías: riesgo bajo, riesgo moderado o riesgo alto.

Dentro del grupo de riesgo bajo, hay una subcategoría de riesgo muy bajo, que incluye aquellos procedimientos en los que el riesgo de mantener la anticoagulación conlleva un riesgo de hemorragia muy bajo y asumible por el operador, tomando como ejemplo los procedimientos más comunes como: 

• Infiltración anestésica local
• Cirugía menor de piel y tejido subcutáneo
• Paracentesis
• Endoscopias diagnósticas
• La mayoría de procedimientos dentales
• Cirugía de catarata
• Punción articular
• Artrocentesis
• Aspirado de médula ósea

 

2. Riesgo hemorrágico del paciente

Respecto a los factores de riesgo de sangrado relacionados con el paciente que pueden modificar el perioperatorio, conviene tener en cuenta los siguientes puntos:

• Si se produce sangrado mayor en los tres meses previos, hable con su médico para diferir la cirugía siempre que sea posible.
• Si obtiene unos valores desfavorables en la prueba de coagulación (INR) para ACENOCUMAROL (Sintrom®) o WARFARINA (Aldocumar®), intensifique los controles INR.
• Si usted padece hepatopatía con coagulopatía o trombopenia aociadas, solicite una consulta con hematología (Consulta de Coagulación Especial) previamente a la intervención.
• Informe a su médico si ha presentado sangrado previo con terapia de puente en un procedimiento similar para reconsiderar su uso.
• Si usted está con terapia doble (anticoagulación y antiagregación), consulte con su médico para diferir la cirugía siempre que sea posible.
• Si usted padece insuficiencia renal, informe a su médico porque se suele requerir un manejo diferenciado para esta tipología de pacientes.

 

3. Riesgo trombótico del paciente

De la misma manera, el riesgo tromboembólico del paciente se clasifica en alto, medio o bajo.

Si usted tiene un implante de válvula cardiaca mecánica, el riesgo estimado y el rango de INR deseable es:

 

Manejo del perioperatorio de Anticoagulantes Antivitamina K (AVK):

Los tipos de AVK son: ACENOCUMAROL (Sintrom®) o WARFARINA (Aldocumar®)

• Si usted presenta riesgo hemorrágico muy bajo, mantenga su dosis de medicación AVK, siempre que su médico no le indique lo contrario.
• Si usted presenta riesgo hemorrágico bajo, moderado o alto y además:
  • Riesgo tromboembólico bajo-moderado: suspender AVK sin terapia puente, siempre que su médico se lo indique expresamente.
  • Riesgo tromboembólico alto: suspender AVK con terapia puente, siempre que su médico se lo indique expresamente.
• Tenga en cuenta que tiene que hacerse pruebas de coagulación (INR) entre 5 y 7 días antes de la intervención y otro test INR el día antes de la intervención. Si el INR es mayor de 1.5, se recomienda administrar Vitamina K.
• Consulte con su médico para iniciar la terapia puente con HBPM cuando el INR sea menor a 2 o, si no dispone de prueba de coagulación (INR), cuando haya omitido dos dosis del AVK. Si usted tiene alto riesgo trombótico (mayoría de pacientes protésicos), las HBPM deben utilizarse a dosis plenas teniendo en cuenta el peso y el filtrado glomerular (función renal). Consulte con su médico si usted tiene una insuficiencia renal severa con filtrado glomerular menor a 15 ml/min, ya que generalmente, las HBPM están contraindicadas.
• Para la reintroducción de la anticoagulación tras la intervención, su médico tiene que valorar el riesgo hemorrágico postquirúrgico. Generalmente, y siempre que se lo indique expresamente su médico, reinicie AVK a la misma dosis semanal previa y realizar prueba de coagulación (INR) pasados de 3 a 7 días de la intervención quirurgica. El proceso de reintroducción de la anticoagulación es:
  • A las 12 horas si el riesgo hemorrágico postintervención indicado por su médico es bajo o muy bajo. Se ha de considerar terapia puente si el riesgo tromboembólico es alto.
  • A las 24 horas si el riesgo hemorrágico postintervención es moderado. Se ha de considerar terapia puente si el riesgo tromboembólico es alto.
  • A las 48 o 72 horas si el riesgo hemorrágico postintervención indicado por su médico es alto. No se aconseja terapia puente en este caso.

 

Manejo del perioperatorio de Anticoagulantes Orales Directos (ACOD):

Generalmente, no se recomienda terapia puente con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) al interrumpir los ACOD.

• Si usted toma Dabigatran (Pradaxa®):

Para interrumpir la dosis de ACOD, si usted toma Dabigatran, hay que tener en cuenta el riesgo hemorrágico de la intervención y el Filtrado Glomerular (FG):

• Si usted toma Rivaroxaban ( Xarelto®), Apixaban ( Eliquis ®) o Edoxaban ( Lixiana®)  

Para interrumpir la dosis de ACOD, hay que tener en cuenta el riesgo hemorrágico de la intervención y el Filtrado Glomerular (FG):

• Si su médico no le indica lo contrario, se recomienda reintroducir la anticoagulación con ACOD a las 24 horas si no ha sufrido ninguna hemorragia postprocedimiento. Si el riesgo hemorrágico es bajo o muy bajo, puede reiniciarse a las 6/12 h  (el mismo día por la noche) y solo si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico postoperatorio, el inicio debe postponerse hasta las 48-72 h.