ANTECEDENTES

La Urología durante el Reino Nazarí. (1232-1492)

El florecimiento de la Medicina Árabe Granadina comienza a mediados del siglo XIV, cuando se crea la Universidad Musulmana y el Hospital Real Musulmán conocido como Maristan. Situado entre la actual Carrera del Darro y las calles del Convento de la Concepción y del Bañuelo. Así como el Hospital General Árabe, situado en el Albaicin. Previamente existió una fuerte influencia cordobesa y sevillana.Hasta principios del siglo XIV existían médicos especialistas que trataban enfermedades quirúrgicas y dentro de este grupo podían encontrarse algunos cirujanos familiarizados en afecciones urológicas, como la talla o la práctica de la circuncisión. Las mujeres médicos realizaban intervenciones urológicas como el sondaje o la talla vesical en la mujer, ya que el Corán prohibía que las mujeres con problemas urogenitales fueran atendidas por cirujanos varones, especialmente si estaban casadas. Estas mujeres, después de la conquista de Granada, fueron las encargadas de practicar la circuncisión, de forma clandestina, a los niños moriscos recién nacidos.

La Urología Granadina desde la conquista de Granada.

Reconquistada la ciudad de Granada por los Reyes Católicos, que construyeron en 1504 el Hospital Real, los judíos son desterrados de España y muchos musulmanes, en particular los granadinos, huyen de al-Andalus. Sin embargo se siguieron adoptando textos heredados del islamismo, como los de Abulcasis, Avicena y Mesué, que perduraron en las universidades españolas hasta el siglo XVII.Varios nombres merecen ser recordados a lo largo de estos años por su contribución en distintas formas a la urología, Alonso del Castillo, Miguel de Luna, Alfonso Rodríguez de Guevara, Juan de Soto, estudioso de los balnearios granadinos y de las propiedades de sus aguas para diversas afecciones entre ellas las urológicas. En 1777 se emiten por Carlos III varios planes de enseñanza para las facultades de medicina españolas como la granadina. El Hospital de San Juan de Dios estaba asociado a la Universidad.Durante la segunda mitad del siglo XIX la escuela anatomo- quirúrgica de la Facultad de Medicina de Granada brillará a gran altura y muchos de sus catedráticos tendrán predilección hacía las vías urinarias. Se pueden citar como autores de trabajos relacionados con la urología, a los anatomistas Aureliano Maestre de San Juan, Federico Oloriz, Víctor Escribano y a los cirujanos Juan Creus, Antonio Morales y José Rivera.Aunque casi todos ellos emigraron a otras provincias, los anteriormente citados junto a Rafael Mollá, Catedrático de Clínica Quirúrgica durante los años 1896-97, deben ser considerados como los iniciadores de la Urología granadina, trabajando en las salas del Hospital de San Juan de Dios.

La Urología granadina en el siglo XX, hasta 1975.

En el momento de ser creada la Asociación Española de Urología en 1911, el único socio fundador granadino, de los 53 que formaron parte de la recién nacida Sociedad, era Víctor Escribano García ( 1870-1960) quien nacido en la provincia de Burgos fue catedrático de Anatomía de la Facultad de Granada a partir de 1902. Posteriormente se le acumularía la Cátedra de Patología Quirúrgica. Se acreditó como un gran cirujano, incluyendo la cirugía urológica y se distinguió por sus estudios históricos y biográficos, muchos de ellos en relación con la Urología.En 1914, existe constancia documental de otro docente universitario con título de especialista en Urología, el catedrático de Anatomía Manuel Serés, que posteriormente, tras un brillante paso por Sevilla, desarrollaría su labor en la Facultad de Medicina de Barcelona, considerándose el maestro de Antonio Puigvert.José Martín Vivaldi (1903-1986).Jefe del Servicio de Urología del Hospital San Juan de Dios. Premio extraordinario de la Licenciatura, Auxiliar en la Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica del profesor Víctor Escribano. Con estancias en Alemania Francia y Suiza, realizó un curso con el primer Catedrático de Urología español, Leonardo de la Peña. En 1950 ingresó en la Real Academia de Medicina de Granada con una conferencia magistral acerca de la evolución y estado actual del tratamiento de la hipertrofia prostática. Debe ser considerado como uno de los pioneros de la Urología granadina, de reconocido prestigio nacional.

Dr.José Macías Godoy. Jefe del Servicio de Urología (1975-1983).

José Macías Godoy (1920-1991). Premio extraordinario de la Licenciatura, por la Universidad de Granada (1945). Doctor por la misma Facultad en 1955.Adquirió su formación quirúrgica en la Cátedra de Patología Quirúrgica dirigida por el profesor Juan Sánchez Cózar, en la que desempeñaría el cargo de Profesor Adjunto de Cátedra hasta el año 1975, y la jefatura del Servicio de Urología dependiente de esta Cátedra. Su formación urológica la adquirió en la Fundación Puigvert y posteriormente en el Hospital Necker de París.En 1975 fue Presidente del Comité Organizador del Congreso Nacional de la Asociación Española de Urología, celebrado en Granada. En este mismo año, dentro del proceso de jerarquización de los Hospitales de la Seguridad Social, obtiene mediante concurso de méritos la plaza de Jefe del Servicio de Urología del Hospital Ruiz de Alda, hoy Hospital Universitario Virgen de las Nieves, adquiriendo de esta forma el compromiso de la organización y puesta en marcha de dicho Servicio. Responsabilidad que desempeñó hasta su jubilación en 1983.Otros nombres que es preciso recordar desde 1953, fecha de construcción del Hospital Ruiz de Alda, hasta 1975, en que tuvo lugar la creación del Servicio de Urología jerarquizado, son los de Manuel Mercado Ureña, Atanasio Fernández Ortega, Antonio Sierra Porcel, Alfonso Montilla Perales, Hipócrates Tinaut Elorza y Diego de Orbe Machado.

SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES (1975-2003)

El 5 de diciembre de 1972 se convocó Concurso Libre de Méritos para proveer en propiedad plazas de Facultativos en Instituciones Sanitarias Cerradas de la Seguridad Social. La Dirección General del Instituto Nacional de Previsión aprobó la propuesta formulada por el Tribunal y por Resolución publicada en el BOE del 29 de enero de 1975, fue nombrado el equipo médico que inició la andadura del Servicio de Urología de la entonces Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social Virgen de las Nieves, cuyo núcleo inicial lo había constituido con anterioridad la Residencia Sanitaria Ruiz de Alda.La plantilla médica se componía de especialistas urólogos procedentes, por un lado, del Hospital Clínico San Cecilio:José Macías, que como ya se ha dicho ocupaba la plaza de Jefe de Servicio de Urología en dicho hospital, además de la Jefatura de Equipo de Ambulatorio de la Seguridad Social y que iba a continuar con su responsabilidad de Jefe del Servicio.Miguel Mariscal, que había desempeñado el cargo de Jefe de Sección y la Jefatura de Equipo de Ambulatorio, pasaba a ocupar plaza de Médico Adjunto del nuevo Servicio.Antonio Pedrajas, que había sido Médico Adjunto, desarrollaría la misma responsabilidad.Otro grupo de médicos, procedía del Servicio de Urología del Hospital Provincial San Juan de Dios:Gonzalo Martín-Vivaldi, que era, además, Jefe de Equipo de Ambulatorio de la Seguridad Social, consiguió la Jefatura de Sección.Antonio Casares, pasaba a ocupar plaza de Médico Adjunto.Y Rafael Martel, igualmente plaza de Médico Adjunto.Antonio Ramírez, Médico Adjunto, era el único especialista no procedente de los hospitales granadinos, y no llegó a tomar posesión de su plaza por haber obtenido otra similar en Sevilla.Simultáneamente se incorporaba al Servicio su primer Médico Residente, Alfonso Montilla Rullán.Completaba el personal de este Servicio los ATS: María Palma, Josefa Sánchez, Encarnita Cueto, Francisco Burgos y Sor Anuncia como Supervisora .Las Auxiliares de Clínica: Antonia Garzón, Mª Angustias Melgarejo, Mª Carmen Castro, Margarita Martín y Mª Carmen Jiménez .Junto con las Auxiliares Administrativas: Concepción Pretel y Mª Carmen Álvarez.En este aspecto, a lo largo de los años, van a ser numerosas las incorporaciones y bajas del personal de enfermería y de auxiliar de clínica, por lo que resultaría imposible hacer una mención exhaustiva de cada uno de ellos. En su representación, que sirva de homenaje a todos los que con su sacrificio han colaborado con el Servicio de Urología lo largo de los años, recordamos, además de los ya mencionados, a los ATS José María Company y a María Dolores Osorio, a las auxiliares Encarnita Romero, Nati Salvador, y Mercedes Rodríguez, así como a los ATS que han desempeñado el cargo de Supervisores: María Palma Jiménez, Manuel Rodríguez, Laura Vinader, Marisa, Daniel Castro, María del Carmen Ramos, y Encarnita Cueto que integrante del Servicio desde su fundación, es la Supervisora desde hace una década , con una dedicación y espíritu de trabajo que unidos a sus cualidades humanas hacen de ella una persona digna del mayor elogio .En el área quirúrgica recordamos a Marina Fernández, Conchi Hidalgo, María Julia Escobar, María Dolores Ruiz que, al igual que sucedió con las anteriores, comparte sus responsabilidades de supervisora con otras especialidades quirúrgicas, y a Emilia Fernández, Mercedes Castillo, María Dolores la Hoya, Concha López Márquez, Marisa Hurtado, Encarna Ruiz, Silvia Dorados y Belén Gutiérrez, así como a las auxiliares de clínica Mari Carmen Fernández y María Trinidad Matute.En cuanto a las Auxiliares Administrativas se refiere, por el mismo motivo antedicho, mencionaremos a María Dolores Fernández dedicada fielmente al Servicio desde 1984 y a Margarita Osuna. En 1976, procedentes del Hospital Clínico se incorporaron Manuel Campos y Saúl Belilty, para cubrir las vacantes dejadas por Ramírez y Martel.El área de hospitalización del Servicio de Urología se encontraba, por entonces, físicamente ubicado en la planta sexta, ocupando ambas alas con un total de 60 camas. Se disponía diariamente de uno de los quirófanos de la misma planta, así como de una sala con dotación para exploraciones endoscópicas y pequeña cirugía ambulatoria. En la planta baja se situó un despacho para consulta externa diaria.

Algunos componentes del Servicio en 1977

Se iniciaba de esta forma un desafiante y duro camino, condicionado por varias circunstancias : carencias en Servicios Centrales del propio Hospital, ausencia de algunas especialidades y la perspectiva de obras de remodelación del Hospital General, que iban a retrasar dotaciones y planes de desarrollo, puesto que el Servicio de Urología se trasladó al Hospital de Traumatología a comienzos de 1978, no regresando a sus nuevas instalaciones hasta septiembre de 1982 , permaneciendo todo ese tiempo en un estado de provisionalidad, disponiéndose de un área de hospitalización de 30 camas que con supletorias podrían convertirse en 45, y de un quirófano y medio semanal . Sí hubo durante estos años incorporación de savia joven a través de nuevos Médicos Residentes: Francisco Gómez Berjón, Emiliano Rodríguez Rubio, Pedro Torrecillas Romero, Manuel Cámara Ortega, Enrique Tejeda Bañez, Antonio Díez Pérez, Ramón Collado Bayona, Francisco Palao Yago, Miguel Arrabal Martín, José Luis Miján Ortiz y Manuel Merlo Sánchez. Realizando los tres últimos un período de formación de cinco años, mientras que los anteriores lo habían hecho de tres años.Como ya se ha dicho en septiembre de 1982 se produce el retorno a las nuevas instalaciones del Hospital Ruiz de Alda, como parte integrante de la Ciudad Sanitaria Virgen de las Nieves, ocupando, de nuevo, la planta sexta en cuanto a su área de hospitalización, con 60 camas y al área quirúrgica con dos quirófanos.

Médicos y Enfermeras del Servicio en Octubre de 1977

En 1983 se jubila el Jefe del Servicio, Dr. José Macías, quedando como Jefe en Funciones el Dr. Gonzalo Martín-Vivaldi, quien desempeñó esta responsabilidad hasta la llegada del nuevo Jefe de Servicio en agosto de 1985. A comienzos de este año se había incorporado como nuevo Médico Residente, Cristóbal López López.En agosto de 1985 toma posesión, tras Concurso-Oposición, el nuevo Jefe de Servicio Dr. Miguel Tallada Buñuel.Nacido en Aguaviva, provincia de Teruel, en diciembre de 1944, se licenció en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza (1962-1968). Obtuvo el grado de Doctor por la Universidad Complutense de Madrid.Adquirió el título de Especialista en Urología por la Universidad Complutense de Madrid, tras su período de formación como Médico Interno y Residente en el Servicio de Urología, dirigido por el doctor José Antonio Martínez- Piñeiro, del Hospital La Paz de Madrid (1970-1973), donde también desarrolló su actividad profesional como Médico Adjunto hasta noviembre de 1976. A partir de esta fecha, y tras estancia en el Instituto de Urología de Londres, trabajó como Jefe de Sección del Departamento de Urología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, con especial dedicación a la Unidad de Urodinámica y a la de Trasplantes Renales, hasta la incorporación, como responsable de su dirección, al Servicio de Urología del Hospital Virgen de las Nieves de Granada en agosto de 1985. Responsabilidad que sigue desempeñando en el año 2003.

Dr. Miguel Tallada Buñuel. Jefe del Servicio de Urología (1985 - 2009)

Ha sido Vicepresidente de la Asociación Española de Urología (1989-1993) y Presidente del Comité Organizador del Congreso Nacional de la Asociación Española de Urología celebrado en Granada en el año 2001.La plaza convocada para la jefatura del Servicio de Urología del Hospital Virgen de las Nieves, así como para otras especialidades y hospitales, reunía dos condiciones que la diferenciaban notablemente de las plazas que habían sido convocadas hasta ese momento: se introducía el concepto de temporalidad, con la necesidad de ser evaluado públicamente, mediante Memoria, por un Tribunal, cada cuatro años, para la renovación ; e igualmente aparecía la condición de asistencia continuada, con la jornada de mañana y tarde (por circunstancias ajenas a la buena disposición de todo el Servicio, esta última condición fue eliminada poco tiempo después) .Desde entonces (1985) y hasta la actualidad (2003) han sucedido muchísimas circunstancias que han ido conformando la situación del Servicio de Urología.Afortunadamente para el Servicio, se han seguido incorporando Médicos Residentes para su formación en la Especialidad: José Antonio Horques, Miguel Hoyos, Raimundo Ávila, Francisco Javier Moreno, Juan Moreno, Francisco Javier Urrutia, Francisco Javier Vicente, Antonio Martínez, Guillermo Pedrajas, Soledad Buitrago, Francisco Rodríguez, José Luis Rosales, Manuel Ortiz, Beatriz Honrubia, Antonio Fernández y Fernando Vázquez.En diciembre de 1986 y como producto del Proceso de Jerarquización de los Especialistas de Ambulatorios, se produce la integración en el Servicio de tres nuevos Especialistas de Área:Miguel Ángel Campaña, que formado en el Hospital de San Juan de Dios ocupaba plaza de Ayudante de Equipo.Eduardo Espejo Maldonado, que formado, como Médico Residente en el Servicio de Urología del Hospital Clínico San Cecilio, desempeñaba plaza de Jefe Equipo.Antonio la Serna Vázquez que era Ayudante de Equipo.

Conmemorando el XX Aniversario del Servicio

Con estas incorporaciones se absorbía por parte del Servicio de Urología la responsabilidad de la asistencia del Ambulatorio de Cartuja, atendiéndose diariamente dos consultas urológicas. La adscripción al Servicio de Urología de los tres especialistas mencionados condujo a la estructuración del Servicio en enero de 1987 en tres Unidades operativas, con organigramas y cronogramas facilitadores de las tareas. Las experiencias adquiridas con el paso del tiempo y las prioridades en la consecución de algunos objetivos, llevarán a modificar este sistema organizativo.Aunque en años anteriores a 1985 se habían realizado, en nuestro Hospital, algunos trasplantes renales, es en mayo de 1987 cuando se pone en marcha el actual programa de trasplantes renales, cuya responsabilidad quirúrgica recae en los urólogos: Miguel Tallada (que aporta la experiencia adquirida en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid), Saúl Belilty, Manuel Campos, Eduardo Espejo y Miguel Mariscal. Luego, a su llegada se incorporará José Manuel Cózar. Pasado un tiempo Antonio Casares sustituirá a Miguel Mariscal y posteriormente Francisco Javier Vicente ocupará el puesto dejado por Antonio Casares. Con el paso de los años se ha mantenido una actividad, siempre sacrificada, que permitió en el año 2001 superar los 500 trasplantes con resultados comparables a cualquier grupo consolidado. En este mismo año (1987) se inician actividades como la Ecografía Urológica, con especial dedicación por parte de Antonio Casares, y la Urodinámica a cargo de Eduardo Espejo y Josefina Millán, Diplomada en Enfermería, encargada directa de la realización de las exploraciones urodinámicas, hasta su jubilación en 2002. En 1988 se reconoce, dentro del Plan Andaluz de Investigación de la Junta de Andalucía, el Grupo de Investigación: Estudio de la Disfunción Miccional, (con composición multidisciplinar) que posteriormente se denominará: Grupo de Estudio clínico- experimental de la patología prostática, dirigido por Miguel Tallada y compuesto por Eduardo Espejo y José Manuel Cózar.En 1991 el doctor Eduardo Espejo Maldonado es nombrado por encargo de funciones Jefe de Sección, con el objetivo de potenciar las estrategias de mejora en el Servicio.En septiembre de 1992, ocupa la plaza de Facultativo Especialista, el doctor José Manuel Cózar Olmo, formado como Médico Residente en el Servicio de Urología del Hospital La Paz de Madrid, con el especial compromiso de desarrollar vías de investigación. Con vocación preferente hacia la uro-oncología, formará parte también, como ya se ha dicho, de la Unidad Quirúrgica de Trasplantes Renales.Posteriormente (1993), por la integración del Hospital de San Juan de Dios a la estructura del Hospital Virgen de las Nieves, se unen al Servicio dos nuevos especialistas: Atanasio Fernández Ortega y Manuel Puebla Ceverino, que permanecerán en dicho Hospital dedicados a la Cirugía Mayor Ambulatoria. Pasado un tiempo (1997) y por jubilación de Fernández Ortega se incorporará Francisco Miguel Gil García.A lo largo de estos años se habían producido cambios sustanciales tales como el traslado de las áreas de hospitalización y cirugía de la planta sexta a la planta cuarta. El número de módulos de consultas externas había pasado a un total de 9 (con consultas monográficas de cáncer de próstata, andrología, urodinámica, litiasis, uro-oncología, además de las correspondientes a urología general), el número de camas de hospitalización lo había hecho de 60 a 30, y se habían mejorado las posibilidades del área de exploraciones instrumentales llegándose a casi 3000 ecografías urológicas (cuyo número aumentó sensiblemente en los años siguientes) y 900 exploraciones urodinámicas en 1993. Se observaba un progresivo descenso de la estancia media de hospitalización, y especial dedicación a la gestión de la lista de espera quirúrgica, cumpliéndose el objetivo de 0 pacientes con más de 120 días de demora, en noviembre de 1996, con una Cartera de Servicios que incluía todas las facetas de la Especialidad (excluida la Litotricia Extracorpórea con ondas de choque), aunque con algunas deficiencias tecnológicas. Tras el Convenio de la Universidad de Granada con el Hospital Virgen de las Nieves, que pasará a denominarse Universitario, y dentro del Plan Tutorial de los alumnos de la Facultad de Medicina, el doctor Miguel Tallada se incorpora, en 1996 y hasta 2002, como Profesor Asociado, al Departamento de Cirugía de dicha Facultad, con lo que alumnos de quinto curso de la Licenciatura asisten bajo su tutoría a las actividades del Servicio. A partir de 2002 es el doctor Eduardo Espejo quien asume dicha responsabilidad.En febrero de 1997 y en sustitución del doctor Belilty, que se había trasladado en comisión de servicios a Ceuta, se incorpora al Servicio como Facultativo Especialista de Área, finalizado su período como Médico Residente, Francisco Javier Vicente Prados, constituyéndose en el primer Residente que se promociona dentro del propio Servicio, en apoyo de numerosas actividades, entre otras: urodinámica y trasplantes renales.Algunos años más tarde (2001) volverá a repetirse la misma experiencia, de promoción dentro del propio Servicio, con el Médico Residente Antonio Martínez que se incorporará, tras un período fuera de Granada, con el perfil de Neuro-Urología, a una nueva plaza de Facultativo Especialista generada por la jubilación de Gonzalo Martín-Vivaldi .El desarrollo armónico de cualquier Servicio hospitalario debe atender a las facetas de asistencia, docencia e investigación.Como producto de la investigación clínica, se han producido a lo largo de los años Publicaciones en Revistas, Capítulos de Libros y Ponencias/Comunicaciones en Congresos Nacionales e Internacionales.Ha sido habitual la participación en Ensayos Clínicos multicéntricos, nacionales e internacionales, relacionados con el tratamiento de la incontinencia urinaria, cáncer de próstata, hiperplasia prostática benigna e infecciones urinarias. Por otro lado, conviene mencionar el número, no despreciable, de componentes del Servicio Urología que ostentan el Grado de Doctor: Miguel Tallada, Eduardo Espejo, Antonio Pedrajas, Manuel Campos, José Manuel Cózar, Francisco Javier Vicente y Manuel Puebla.Pero, desde otro punto de vista investigador, y especialmente por la aportación del Dr. José Manuel Cózar, en el diseño de proyectos, coordinados con el Grupo de Investigación en Inmunología dirigido por el Dr. Federico Garrido, jefe del Servicio de Análisis Clínicos, es a partir de 1998 cuando empiezan a concretarse hechos que demuestran la evolución del Servicio Urología en cuanto a sus inquietudes por la investigación básica.Se han presentado proyectos de investigación y concedido ayudas por organismos oficiales (Servicio Andaluz de Salud, Programa Feder, Fondo de Investigaciones Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo) y Fundaciones (Fundación para la Investigación en Urología, Fundación Virgen de las Nieves), en relación con la detección de alteraciones en la expresión de antígenos H.L.A., mecanismos moleculares y sus implicaciones en la carcinogénesis de cáncer de próstata, vejiga y riñón, así como en relación con el estudio de los factores pronósticos en la respuesta a la inmunoterapia del cáncer renal diseminado.La consistencia de los proyectos de investigación ha hecho que los componentes del Grupo de Investigación Estudio Clínico Experimental de la Patología Prostática, se integren como co-investigadores en el Grupo de Red de Centros, en el proyecto: Genómica y Genética del Cáncer (2003).Se han organizado Jornadas Urológicas, sobre Incontinencia Urinaria, Cáncer de Próstata, Inmunoterapia en Cáncer Renal, Medicina Nuclear en Urología, e Infecciones Urinarias. Igualmente la Urología Nacional ha contado con distintos miembros del Servicio, (Miguel Tallada, Eduardo Espejo, José Manuel Cózar) como Profesores Invitados, en Cursos y Grupos de Trabajo, para exponer temas relacionados especialmente con patología oncológica, urodinámica y trasplantes renales.En febrero del año 2000 tuvo lugar, con motivo del XXV Aniversario del Servicio, un Curso de Urología, con representación de los profesionales más representativos de la Urología Nacional, que certificaban con su participación el alto nivel alcanzado por el Servicio de Urología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves a lo largo de esos 25 años.

Mesa presidencial del Acto inaugural

Imagen del XXV Aniversario

También hay que resaltar la celebración en Granada, en 2001, del Congreso Nacional de la Asociación Española de Urología, cuya Presidencia del Comité Organizador estuvo detentada por el doctor Miguel Tallada, una de las vicepresidencias por el doctor Gonzalo Martín – Vivaldi así como la Secretaría General por el doctor Eduardo Espejo, y una de las vocalías de Actividades Científicas por el doctor José Manuel Cózar, siendo vocales el resto de los miembros del Servicio.Finalmente, volviendo a la actividad asistencial, desde el año 1999 el Servicio de Urología funciona como Unidad Mixta de Gestión Clínica, bajo la dirección del doctor Miguel Tallada, integrando médicos, enfermeras, auxiliares de clínica y secretarias del servicio. Ello es producto de su recorrido a lo largo de los años en el ámbito de la gestión clínica, de su permeabilidad al rediseño organizativo y de su concienciación en cuanto al trabajo por objetivos, dentro del marco de acuerdos de gestión.