1. Situación actual de las enfermedades nefrológicas
En años recientes, se han generado por primera vez datos que revelan que la prevalencia de la enfermedad renal, en sus diferentes estadios (I a V de la clasificación NKF), es notablemente mayor que la estimada previamente. Así, la información del registro americano indica que hasta un 11% de la población se halla afecta de un grado desde leve a grave de insuficiencia renal; este dato, unido al aumento de supervivencia de sectores de población con pluripatología, causa un efecto acumulativo cuya repercusión en la sociedad y particularmente en el gasto sanitario son potencialmente ominosos.
Desafortunadamente, estas cifras a las que hacemos referencia son, si bien con matices, razonablemente extrapolables a nuestro medio. Una observación importante es que los pacientes con Enfermedad renal crónica Avanzada (ERCA) constituyen solo un porcentaje menor de esta masa de enfermos, sobre la que no existen en la actualidad acciones sanitarias concertadas o planificadas.
Por añadidura, la existencia de ERC complica la evolución de otras patologías altamente prevalentes, de las cuales el ejemplo más claro es la insuficiencia cardiaca, entidad responsable de un alto gasto hospitalario actual.
Actualmente representa un gasto superior al 2% del presupuesto sanitario en terapias sustitutivas renales.
Las terapias renales sustitutivas son todas transitorias y no pueden considerarse curativas. Su grado de efectividad no supera el término paliativo, a excepción del trasplante renal con éxito completo que se aproxima a la curación.
Actualmente hay 1.065.000 pacientes en diálisis/lista de espera para trasplante en el mundo y el crecimiento va a ser tal que para el año 2020 se prevé que el número se doble con un coste total anual de 1.000.000 de millones- de dólares. Por tanto, su importancia excede el marco sanitario para constituirse en un problema socio-económico de primera magnitud.
La aplicación de las terapias sustitutivas posibles a los colectivos de pacientes renales en estadio-5 es profundamente desigual y, a pesar de la existencia de Agencias Oficiales, no se está analizando con suficiente profundidad desde el punto de vista de auditoría técnica o evaluación tecnológica. Los aspectos más graves del problema radican en que, a pesar del diagnóstico que señalamos más arriba, acerca del inexorable crecimiento de la población con necesidad de terapia sustitutiva, no se están desarrollando nuevos instrumentos que diversifiquen la oferta actual, y sobre todo se orienten hacia el mantenimiento de un alto nivel de prestaciones mínimamente restrictivas, pero con uso más racional y abaratamiento de los recursos empleados.
En este sentido, son ejemplos particularmente claros la falta de oferta para la hemodiálisis domiciliaria o en Centros de autocuidado, para la hemodiálisis diaria o HDD y su forma domiciliaria o HDDD, y se mantiene el bajo desarrollo de la Diálisis Peritoneal (DP) el 6,2 % en 2007. Las distancias de coste con las técnicas hospitalarias son notables, un aspecto al que no se le está atribuyendo la importancia, en todos los sentidos, que tiene.
Los supuestos avances en cualquiera de las formas de diálisis, siempre de alto coste, deberían estudiarse colectivamente para confirmar o no sus expectativas. El sistema sanitario carece de un mecanismo eficaz de evaluación de tecnologías dialíticas, que sea apto para justipreciar la relación calidad/costo/beneficio. Ésta es una herramienta que es preciso desarrollar; de importancia, la carencia actual se debe, en buena medida, a la inexistencia de grupos de expertos de alto nivel organizados con el fin de evaluación tecnológica.
Estos grupos deberían ser capaces de desarrollar trabajo monográfico a propuesta de la Administración o de entidades privadas, dirigidos a valorar aspectos específicos de la práctica real de las técnicas de depuración y su rendimiento.
2. Enfermedad Renal Crónica
Los recursos y el tiempo que los centros sanitarios dedican a los afectados por la Enfermedad Renal Crónica no van en consonancia al aumento de la prevalencia de esta patología en España. De hecho son muy pocos los pacientes que reciben una información completa sobre las distintas opciones de tratamiento a elegir antes de entrar en diálisis. Existen en la actualidad, diversas organizaciones que dedican sus esfuerzos a completar la información sanitaria, debido a la escasez actual de equipos multidisciplinares en los servicios de Nefrología.
En este sentido, se destaca como la información es vital para los enfermos ya que, esta comprobado, que el paciente informado tendrá mejor adherencia al tratamiento y por lo tanto verá mejorada la calidad de vida y la de sus familias.
En España, dos millones de personas poseen una función renal reducida por debajo del 50%, de las cuales menos de un 25% llegarán a diálisis. Sin embargo, estos pacientes con Enfermedad Renal Crónica, tienen una mortalidad elevada en torno al 5% anual (fundamentalmente por eventos cardiovasculares).
3. Mortalidad Cardiovascular en la Enfermedad Renal
Además La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas diabéticas. El riesgo anual de muerte por ECV es 2 a 3 veces superior en personas diabéticas que en las que no lo son. Los diabéticos tienen 2 a 3 veces más riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular o de arteriopatía coronaria y 5 veces más riesgo de presentar enfermedad vascular periférica que las personas sin diabetes.
Aproximadamente el 75-80% de las personas diabéticas adultas mueren a consecuencia de enfermedades cardiovasculares.
La ECV no solo se presenta con mayor frecuencia en la población diabética, sino que su presentación es más precoz, de evolución más rápida y de mayor severidad que en las personas sin diabetes.
El riesgo cardiovascular vinculado a la diabetes se incrementa considerablemente cuando concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente hábito tabáquico, hipertensión arterial o hiperlipemia. Además, los dos últimos factores mencionados, aparecen con mayor frecuencia entre la población diabética. Otras alteraciones que ocurren más frecuentemente en los diabéticos y que también favorecen la ECV son: obesidad, hiperinsulinemia, anormalidad en la función plaquetaria y alteraciones en la coagulación de la sangre.
4. Problemática actual de la diálisis
La prevención o la detección precoz supondrían un importante impacto económicopor el coste sanitario que suponen los pacientes que requieren tratamiento con diálisis o trasplante.
Cada año inician diálisis más de 6.000 pacientes en nuestro país, un número que va en aumento y que, en los últimos años, mantiene crecimientos anuales de entre el 5 y el 10%.
El número de pacientes prevalentes en España es de 36.388, estos pacientes suponen el 0.08 de la población pero consumen aproximadamente el 2.5% del gasto sanitario, esto ha supuesto un aumento anual paulatino siendo en el año 1992 de 15.347, con una cifra de pacientes incidentes anual de 4.543 pacientes, de los cuales el 86.4% de los pacientes que ha iniciado tratamiento sustitutivo lo hicieron en hemodiálisis.
Otra característica de los pacientes que acceden al tratamiento sustitutivo es el aumento paulatino de la edad de los mismos, con un incremento en el riesgo a medida que aumenta la edad, siendo admitidos a tratamiento cada vez con mayor edad. Con una incidencia global de 125 pmp, se superan los 400 pmp en el grupo de edad de mayores de 75 años. Pacientes por otra parte con una gran comorbilidad que producen gran consumo de recursos. En un estudio multicéntrico español en el que se valoran el costo en el tratamiento de los pacientes que inician el tratamiento renal sustitutivo de forma programada y aquellos que lo realizan de forma no programada, encontrándose entre estos últimos los pacientes de mayor edad, falta de seguimiento nefrológico previo, mayor tasa de anemia y desnutrición, el costo de la diálisis fue 5 veces mayor en este grupo con respecto al grupo de diálisis programada.
En nuestra comunidad los pacientes que inician hemodiálisis presentan una incidencia de 121,62 pmp, con una prevalencia de 932,4 pmp. Siendo la incidencia en nuestra provincia de 115,27 pmp, algo menor que la media andaluza, permaneciendo esta incidencia estable desde el año 2000. Los incidentes del 2006 con más de 65 años suponen el 51.13% del total de los incidentes, de los cuales el 22,16% eran mayores de 75 años. La elevación de la edad se observa desde el año 1995 donde solo el 11,05% de los pacientes que iniciaban el tratamiento eran mayores de 65 años y que en el 2005 este porcentaje supera el 52% de los incidentes.
La prevalencia de nuestra provincia es de 901,64 pmp, esta prevalencia está aumentando desde el 2002, que era de 832,4 pmp, dado que la tasa de incidencia se ha mantenido e incluso descendido, el aumento de la prevalencia supone que la tasa de mortalidad ha disminuido en estos años a pesar del aumento de la edad de incorporación al tratamiento sustitutivo. Se estima que la terapia sustitutiva renal, en casos de Enfermedad renal crónica terminal, genera en España alrededor de 721 millones de euros que representan, aproximadamente, un 2,3-3,5% de los presupuestos asignados a sanidad. Así, a grandes rasgos, podemos llegar a la conclusión de que cada paciente con Enfermedad renal crónica terminal en España ‘cuesta’ 23.258 €/año, y si solamente consideramos los 18.150 pacientes en diálisis sobre la cifra de aproximadamente 31.000 pacientes con Enfermedad renal crónica, la cifra por paciente/año asciende a 39.724,5 €.
Parece lógico aplicar los conceptos de gestión clínica a este entorno de unidades de diálisis, donde un reducido número de enfermos consumen una elevada cantidad de recursos; aproximarnos a la estructura y composición de estos costes y, con la utilización de los sistemas de información disponibles, ver hasta qué punto, con unos criterios médicos adecuados y una correcta asignación de recursos, podemos colaborar al incremento de la eficiencia de las unidades de diálisis.
5. Trasplante renal
El crecimiento de los programas de trasplante parece una respuesta totalmente apropiada, como una reacción natural de las instituciones y los profesionales para fomentar la extensión de los avances de la medicina. Un programa de trasplantes en la cartera de servicios de un hospital supone publicidad positiva del hospital aumentando su reputación y permitiendo estar inmerso en los avances médicos y técnicos de las diferentes especialidades que intervienen de forma directa o indirecta, supone nuevas oportunidades de enseñar e investigar al profesional de la medicina, además permite el desarrollo de áreas y servicios centrales relacionados con estos procedimientos. El paciente puede acceder a este tipo de tratamiento cerca de su domicilio y este será más personalizado y continuo, también dará como resultado una menor necesidad de transporte de órganos, así como una mayor interrelación del personal médico no trasplantador en el trasplante y por lo tanto un probable incremento en la de la donación de órganos. El trasplante, en definitiva, puede considerarse de alguna manera un motor que de impulso en todo hospital.
Por otra parte el trasplante se ha consolidado como tratamiento sustitutivo, produciéndose un incremento en los últimos años, siendo mayor en España el número de pacientes prevalentes con trasplante renal 17.444, que los existentes en hemodiálisis 16.864. En Andalucía el número de pacientes con trasplante renal funcionante es de 3455, comparado con 3692 pacientes que se encuentra en diálisis.
El Servicio de Nefrología al igual que cualquier otro servicio de salud está inmerso en una serie de cambios organizativos. La actividad asistencial centrada en el paciente y basada en el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades ha sido históricamente la actividad central del médico. Este núcleo, en principio inamovible, hasta 1970, constituía la doctrina médica, pero desde entonces hasta la actualidad se han ido añadiendo nuevos condicionamientos, que han ejercido como ejes de presión sobre los que gira la nueva cultura médica.
El gran avance científico-técnico de la medicina, el desarrollo de amplios sistemas de aseguramiento sanitario, fundamentalmente estatales en el ámbito occidental ha producido un incremento de los costes sanitarios, siendo percibidos esos costes por la sociedad, como una obligación de dichos Estados para con sus ciudadanos, poniendo de manifiesto la necesidad de concienciar al público en general de que los recursos movilizables son limitados. En España el aumento de los costes y su progresión imparable fuerzan la aparición del Hospital-Servicio, donde se trata de aplicar a la institución hospitalaria de las técnicas y métodos que se han demostrado rentables en otros campos de actividad.